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天津市基本医疗保险异地安置人员登记表
    2009年02月02日

          天津市基本医疗保险异地安置人员登记表
年   月
单位代码 　 　 　 　 　 　 　 　 — 　
单位名称 表号:津社保医支字16号
公民身份号码 　 姓名 　 　 一式两联①社保机构留存
医疗证号码 　 性别 　 年龄 　
参加工作日期 　 退休日期 　
详细住址      省(市)        县(市、区）
　乡（街道）　　　　村（居委）　　　　备注
· 邮政编码 　 联系电话 　
· 选择医疗机构
· 一级医院 名称： 是否联网
· 联系人： 是（　）
装 联系电话： 否（　）
· 二级医院 名称： 是否联网
· 联系人： 是（　）
· 联系电话： 否（　）
· 三级医院 名称： 是否联网
订 联系人： 是（　）
· 联系电话： 否（　）
· 专科医院 名称： 是否联网
· 联系人： 是（　）
· 联系电话： 专科特色 　 否（　）
线 居住地或派驻地医疗保险经办机构　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 参保单位 医疗保险经办机构
·
·
·
·
天津市基本医疗保险异地安置人员登记表（津社保医支字16号）填表说明１、此表由异地安置居住退休人员或长期驻外地工作人员填报，在向社保机构登记选择医疗待情况时使用。填写一式二联，经居住地或派驻地医疗保险经办机构、参保单位、社保机构审核盖章后，参保单位和社保机构各一联。２、“选择医疗机构”：每种等级的医院不超过一所；还可按照所患病种另外选择一所相应的专科医院。“联网与否”是指所选医院是否与居住地医疗保险经办机构实现医疗费的联网申报审核结算。异地安置退休人员或长期驻外地工作人员应优先选择联网医院。3、“居住地或派驻地医疗保险经办机构”：指县级或县级以上医疗保险经办机构；没有实行医疗保险统筹的，指选定医院。
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